STABILIZZAZIONE VERTEBRALE

Procedura mini-invasiva per i dolori lombari e cervicali

La stabilizzazione è una procedura chirurgica attraverso la quale due vertebre vengono unite insieme attraverso l’utilizzo di un apposito impianto chirurgico. L’unione delle vertebre è utile per ripristinare l’integrità strutturale compromessa della colonna vertebrale.

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  • Davide Caldo
Davide Caldo

Dott. Davide Caldo

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Chirurgo vertebrale, visita a Torino, Milano e Genova



A cosa serve la stabilizzazione vertebrale

Questa procedura è indispensabile per risolvere il dolore lombare (mal di schiena basso) ad esempio nel caso di:

  • instabilità, ovvero due vertebre non sono più tenute insieme a sufficienza dalla struttura osteolegamentosa e discale, per cui “scivolano” l’una sull’altra o compiono dei piccoli movimenti innaturali (spondilolistesti)
  • grave discopatia, ovvero un disco intervertebrale risulta “schiacciato”
  • scoliosi o alterazioni del normale profilo della colonna (bilanciamento sagittale)

Per la correzione di curvature erronee della colonna il chirurgo effettua un’accurata pianificazione preoperatoria utilizzando anche sofisticati software. Inoltre la stabilizzazione è utile in un caso particolare: quando è necessario rimuovere dell’osso che comprime il midollo o una radice nervosa causando dolore. In questo caso la stabilizzazione vertebrale previene che si instauri un’instabilità a causa del tessuto strutturale rimosso.

Tecniche di stabilizzazione vertebrale

Vi sono diverse tecniche e metodiche per realizzare la stabilizzazione vertebrale, a seconda della condizione da trattare, del grado di danneggiamento dei tessuti coinvolti, delle curve della schiena da ripristinare (scoliosi, ma anche lordosi) eccetera. L’ortopedico specialista dedicato alla colonna vertebrale sarà in grado di suggerire la tecnica più utile nel caso specifico.
La stabilizzazione può intanto essere suddivisa in:

  • dinamica, che si avvale di impianti dotati di una certa mobilità
  • artrodesi, che per garantire la stabilità del segmento porta alla “fusione ossea” delle vertebre. Quest’ultima può riguardare solo la parte anteriore della vertebra (corpo vertebrale), solo la parte posteriore della vertebra (cosiddette articolazioni faccettarie) o entrambe

Stabilizzazione posteriore: artrodesi posteriore con viti

La stabilizzazione può essere ottenuta per via posteriore, ovvero, come accennato, intervenendo sulle articolazioni faccettarie che si trovano sulla parte posteriore della vertebra. Per questa procedura si utilizzano solitamente delle viti, che vengono impiantate nelle vertebre da stabilizzare. Queste viti possono essere di vari tipi:

  • peduncolari: particolari viti in titanio impiantate nel peduncolo, la “base” dell’arco vertebrale che avvolge posteriormente il midollo spinale
  • viti tricorticali: di concezione più moderna, sono adatte sia per i pazienti anziani (tengono su una struttura che non viene meno con l’osteoporosi) sia in chi si sottoponga a chirurgia particolarmente poco invasiva (MAS PLIF, vedi sotto)
  • viti cementate e viti ad espansione: adottate nei casi di osteoporosi molto marcata, utilizzano un “cemento” ovvero un polimero biocompatibile analogo a quello utilizzato vertebroplastica per aumentare la solidità vertebrale
  • viti percutanee: vengono inserite attraverso una piccola incisione sotto controllo radiografico
stabilizzazione vertebrale posteriore
Le fasi della stabilizzazione posteriore

Le viti impiantate vengono poi unite tra di loro per ottenere la stabilizzazione, come da figura qui sopra. L’elemento di collegamento può essere:

  • una barra rigida, anch’essa solitamente di titanio, cui si aggiunge di solito posteriormente dell’innesto d’osso (prelevato dal paziente stesso) per ottenere la fusione posteriore delle due vertebre vicine
  • un sistema elastico che stabilizza senza fondere le ossa

Vale la pena di ricordare che il titanio largamente utilizzato per questa procedura chirurgica è un materiale per cui non sono documentati al mondo casi certi di allergia. Il titano consente di eseguire la risonanza magnetica anche dopo l’impianto non “suona” in aeroporto.

Artrodesi posteriore con dispositivi interspinosi

Un altro sistema di fusione meno utilizzato è la fusione interspinosa, che al prezzo di una solidità minore consente un’invasività particolarmente bassa. Questo tipo di procedura è adatta ad alcune tipologie specifiche di pazienti, ad esempio gli anziani o chi abbia gran parte della struttura “portante” intatta.

Stabilizzazione vertebrale dispositivo interspinoso
Un esempio di dispositivo interspinoso

Un dispositivo come quello in figura viene applicato ai processi spinosi, cioè le protuberanze posteriori della vertebra, congiungendo così le due ossa. Come è facile intuire la fusione completa può richiede molto tempo, fino a 18 mesi dopo l’intervento, ma grazie alla stabilità ottenuta immediatamente è possibile condurre una vita piuttosto normale anche prima dell’avvenuta saldatura. La limitazione in questa fase riguarderà prevalentemente gli sport e le attività in cui ci sia pericolo di una caduta, come lo sci, il motociclismo eccetera.

Artrodesi anteriore con gabbia o “cage” intersomatica

stabilizzazione vertebrale cageQuando il disco intervertebrale è in cattive condizioni o il problema da trattare riguarda piuttosto l’instabilità vertebrale (spondilolistesi) oppure ancora occorra ripristinare delle curve fisiologiche della colonna, si fa di preferenza ricorso a un’altra tecnica.
In questi casi viene applicata una piccola struttura metallica in titanio a cavallo tra i corpi delle due vertebre interessate e riempita di osso sintetico per facilitare la fusione. Si tratta di una struttura molto robusta che presenta grande resistenza alle forze in compressione e alle forze trasversali. Si può in alcuni casi associare alla fusione posteriore con viti per completare la resistenza del sistema alle torsioni.

Le stabilizzazioni più comuni

Per realizzare la stabilizzazione vertebrale si può fare ricorso a diversi accessi, vale a dire che è possibile raggiungere l’area da operare passando da vie diverse, a seconda del caso e del punto preciso.

Accesso anteriore

La stabilizzazione vertebrale con accesso anteriore è solitamente riservata al trattamento delle ultime due vertebre lombari. Questo intervento consente l’artrodesi attraverso l’impianto di “cage” con un’incisione simile a quella per un cesareo: la cosiddetta ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion). Il video qui sotto illustra la procedura:

Superata la parete addominale si sfrutta lo “spazio retroperitoneale”, ovvero uno spazio virtuale presente nel corpo umano: non occorre tagliare tessuti, ma solo “scansare” muscoli, organi e vasi fino a raggiungere la porzione di colonna da operare. Nelle mani di un chirurgo esperto e pratico di queste procedure la ALIF consente una veloce ripresa dell’attività: ci si alza il giorno seguente all’intervento e nella maggior parte dei casi si viene dimessi entro 1-2 giorni.

Accesso laterale

Una moderna variante della precedente consente l’accesso a tutte le vertebre lombari da L1 a L4 per l’impianto di una gabbia intersomatica: la cosiddetta XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion). Il video illustra l’operazione:
Questa procedura sfrutta lo stesso spazio retroperitoneale descritto nella precedente tecnica con i medesimi vantaggi ed un’esposizione ancora inferiore di tessuti. L’intervento è da considerarsi mini-invasivo, poiché l’accesso alla zona da operare avviene non tagliando i tessuti che si frappongono, bensì semplicemente spostando gli organi e i muscoli per sfruttare un passaggio “naturale” nel corpo umano.

Accesso posteriore

Tradizionalmente è questo l’accesso più diffuso per i vantaggi che presenta:

  • consente la decompressione (liberazione del tessuto nervoso da ernie e deformità del tessuto osseo)
  • adottato da tempo nei reparti chirurgici poiché è stato il primo a diffondersi su larga scala

Può essere associato agli altri accessi (doppio accesso) per ampliare le possibilità di correggere le curve della colonna. Se viene impiantata una gabbia intersomatica, a seconda della tecnica utilizzata si parla di PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion), TLIF (Transverse Lumbar Interbody Fusion) o MAS PLIF (Minimal Access Surgery Posterior Lumbar Interbody Fusion).

Strumenti aggiuntivi

In un intervento di stabilizzazione vertebrale vengono utilizzati strumenti all’avanguardia. Ne ricordiamo in particolare due, necessari alla guida e al controllo degli strumenti chirurgici:

  • Videofluoroscopia: si tratta di una sorta di radiografia di precisione utilizzata durante l’intervento per verificare il posizionamento degli strumenti
  • Neurofisiomonitor: è uno strumento che permette di localizzare con precisione i tessuti nervosi, così da non toccarli o danneggiarli

DOMANDE FREQUENTI


L’intervento di stabilizzazione è pericoloso?

Come ogni intervento sono possibili delle complicanze, che tuttavia sono ridotte dall’utilizzo di tecnologie avanzate come il neurofisiomonitor (apparecchiatura di monitoraggio che indica la distanza degli strumenti dal tessuto nervoso) e la videofluoroscopia (apparecchiatura radiologica intraoperatoria).
Le complicanze più frequenti sono meno gravi e curabili. Nel caso di un giovane privo di patologie associate (diabete o malattie di cuore) che stabilizza solo due vertebre contigue la percentuale di complicanze è dell’1%. La più frequente è l’infezione (come per gli impianti dentari), che può essere risolta da terapie antibiotiche.

Quanto dura l’operazione?

L’intervento ha una durata che dipende da molti fattori, quali:

  • numero di vertebre stabilizzate
  • peso corporeo del paziente
  • necessità o meno di ulteriori azioni chirurgiche (ad esempio in caso di concomitante stenosi spinale)

Il tempo necessario può variare da pochi minuti nel caso di un singolo livello percutaneo ad alcune ore nei casi più complessi.

Quanto dura il ricovero?

Anche questo può variare in funzione dell’età del paziente, delle patologie associate, della complessità dell’intervento e di altri fattori. Alcuni pazienti sono in grado di tornare a casa dopo una sola giornata di ricovero, per i casi più complessi sono necessari anche 4-5 giorni.

Potrò tornare a muovermi normalmente?

L’obiettivo nei casi “normali” è tornare ad una completa attività quotidiana ed anche alla possibilità di fare sport.

Dovrò fare fisioterapia?

È spesso indicato un periodo di fisioterapia variabile da alcune sedute ad alcuni mesi per poter tornare alla normale attività quotidiana e sportiva.

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