ARTRODESI CERVICALE

Procedura mini-invasiva per l’ernia del disco cervicale

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DAVIDE CALDO

Chirurgo vertebrale

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L’artrodesi cervicale è una tecnica chirurgica minimamente invasiva utilizzata principalmente nella cura dell’ernia cervicale, ma anche nei casi di artrosi del disco e di discopatia in generale. I tempi di recupero dopo l’intervento sono molto rapidi e i risultati spesso si apprezzano fin da subito.

Collo

Che cos’è l’artrodesi

L’artrodesi in generale è una tecnica chirurgica volta a realizzare la “fusione” tra due ossa. Questa è richiesta nei casi in cui la stabilità dell’articolazione tra le due ossa sia irrimediabilmente compromessa, vale a dire che i legamenti ed elementi articolari non sono più in grado di tenere le ossa al loro posto.
Nel caso della colonna vertebrale le ossa coinvolte sono ovviamente le vertebre, che per patologie sviluppate (ad esempio la spondilolistesi o un’estesa ernia del disco) o a seguito di traumi possono dislocarsi dalla loro sede naturale oppure avvicinarsi eccessivamente l’una all’altra.

Sintomi

Ernia cervicaleLe patologie summenzionate comportano tutte l’interessamento dei tessuti nervosi della colonna vertebrale, dunque il midollo spinale e le radici nervose che da esso si diramano. Questi sono incaricati sia di trasmettere le sensazioni dalla periferia del corpo al cervello, sia nel senso opposto trasmettere gli “ordini” motori del cervello agli arti.
Quando questi tessuti sono compressi, infiammati, irritati o “tesi” da una qualunque delle patologie menzionate, i sintomi avvertiti dal paziente possono essere più o meno gravi e intensi. I sintomi tipici, in ordine crescente di gravità, sono i seguenti:

  • Dolore a un braccio o gamba, a seconda del tratto di colonna interessato
  • Dolore alla schiena all’altezza del tratto di colonna interessato
  • Formicolii a un braccio o gamba
  • Alterazione della sensibilità a braccio o gamba, dunque sensibilità diminuita o assente, o al contrario accresciuta
  • Debolezza del braccio o della gamba

Vantaggi dell’artrodesi cervicale

L’artrodesi cervicale può essere definita come mini-invasiva poiché si attua con l’ausilio del microscopio operatorio che permette al chirurgo di essere meno “drastico”, rispettando le strutture nervose, e meno “demolitivo” nei confronti delle strutture ossee e legamentose.
Si deve infatti ricordare che la colonna vertebrale è un’insieme di vertebre che devono permettere e realizzare il movimento e sopportare il carico: più la struttura è rispettata, più questo viene conservato.

Come avviene

Nelle ernie discali e nelle discopatie cervicali in generale, l’approccio chirurgico è quasi sempre anteriore, attraverso un’incisione al collo. La scelta di questo tipo di approccio deriva dal fatto che il disco intervertebrale cervicale è anteriore al midollo. Esiste in realtà anche la possibilità di effettuare un approccio posteriore tramite mini-incisione, ma questa è riservata alle ernie laterali.
La discectomia anteriore (così si chiama tecnicamente la rimozione completa del disco intervertebrale) permette inoltre di posizionare delle “cage” o “gabbiette” (inserti in materiale biocompatibile) che permettono il distanziamento tra i corpi vertebrali e, data la loro forma, di “ricostruire” per quanto possibile la curva naturale del collo. Inoltre, grazie all’uso di questi inserti, la colonna cervicale può fin da subito sostenere il carico del capo e del movimento normale. Il video mostra il procedimento di rimozione del disco e impianto della gabbietta:

Gabbiette intersomatiche

Gabbietta cervicaleNel campo dei prodotti biomedicali esistono molte tipologie di gabbietta che differiscono sostanzialmente per i seguenti aspetti:

  • il materiale di composizione (titanio, PEEK, carbonio, ecc.)
  • la conformazione
  • la possibilità o meno di avvitare i corpi vertebrali
  • la proprietà di ripristinare la lordosi (curvatura) cervicale

Tutte le gabbiette intersomatiche vengono comunque riempite di osso o sostituti ossei sintetici. Questo ha lo scopo  di agevolare la formazione e la crescita di tessuto osseo “naturale”, formato spontaneamente dal corpo, e quindi permette di realizzare col tempo l’artrodesi (fusione ossea) tra i corpi vertebrali adiacenti.

Tecnica chirurgica

L’intervento si effettua in anestesia totale, con il paziente posizionato supino sul lettino operatorio. Per meglio esporre la parte da operare e permettere un adeguato ripristino della lordosi, può venire posto dietro il collo un cuscino per estendere la colonna cervicale.
L’incisione cutanea è al collo, generalmente a destra, e segue le pieghe naturali della pelle. È lunga circa 4-5 centimetri e il chirurgo raggiunge i corpi vertebrali attraverso vie anatomiche ben definite, tra la trachea e l’esofago da un lato e la carotide dall’altro. Il disco intervertebralecompletamente asportato in modo da evidenziare l’ernia (il materiale fuoriuscito dal disco) e il legamento posteriore, che viene inciso in modo da asportare (ed essere sicuri di averlo fatto) tutti i frammenti discali. A questo punto si crea lo spazio per introdurre la gabbietta.
Una volta collocata, a seconda del tipo di inserto, questa può essere avvitata o meno ai corpi vertebrali. I tessuti “spostati” dal chirurgo per ottenere l’accesso alla porzione di colonna da trattare ritornano spontaneamente al loro posto una volta rimossi gli strumenti chirurgici. I punti di sutura vengono dunque applicati solamente al derma ed epidermide, non essendo stati tagliati altri tessuti nel corso dell’operazione.

Le protesi cervicali

Protesi discaliL’idea di realizzare protesi in grado di sostituire il disco intervertebrale cervicale una volta che è stato rimosso (per esempio per asportare un’ernia cervicale) è stata concepita almeno mezzo secolo fa, negli anni Cinquanta, ma solo nell’ultimo decennio del secolo scorso la tecnologia ha permesso di tradurla in realtà. Da allora sono state proposte diverse soluzioni per eseguire sostituzione protesica totale di disco (o TDR, da Total Disc Replacement) e attualmente vi sono numerose protesi discali disponibili.
Si tratta chiaramente di un settore tuttora in evoluzione e l’artrodesi cervicale rimane ad oggi l’approccio chirurgico standard in caso di ernia del disco o malattia degenerativa discale quando la terapia conservativa non si rivela sufficiente. Tuttavia, la TDR si sta sempre più qualificando come alternativa, soprattutto a livello cervicale.
Alcuni studi hanno comunque documentato che anche le protesi discali, a distanza di anni, vanno incontro a fusione ossea.

Protesi o artrodesi?

Questo tipo di scelta deriva da vari fattori: qualità della colonna cervicale, qualità dei dischi, tipologia dell’ernia (dura o molle), presenza di sofferenza midollare, età del paziente. Al giorno d’oggi c’è una gran varietà di dispositivi per impianto cervicale, ma un effettivo vantaggio a lungo termine di un tipo di gabbietta o protesi rispetto all’altra è ancora da dimostrare con sicuri margini di certezza.

Controindicazioni

Vi sono alcuni casi in cui l’artrodesi cervicale non può essere effettuata, nonostante sia necessaria. È il caso dei pazienti con gravi patologie cardiovascolari o respiratorie, per i quali sottoporsi ad anestesia generale risulta troppo rischioso. Un ulteriore caso particolare è poi quello dei pazienti oncologici (ammalati di cancro) la cui neoplasia si trovi proprio nel collo, posizionata in modo da impedire il passaggio e il raggiungimento del tratto cervicale della colonna.
Sono più numerose invece le controindicazioni, ad oggi, all’impianto di protesi cervicale. Questa non può venire impiantata nei seguenti casi:

  • Intervento richiesto su tre o più livelli vertebrali (più di tre vertebre coinvolte)
  • Instabilità cervicale con scivolamento vertebrale superiore ai 3 mm e/o rotazione rispetto alle vertebre adiacenti superiore agli 11°
  • Fusione cervicale precedente adiacente al livello che deve essere trattato
  • Deformità vertebrale post-traumatica
  • Degenerazione delle faccette articolari
  • Spondilosi severa
  • Osteoporosi/osteopenia
  • Precedenti interventi chirurgici al livello che deve essere trattato
  • Artrite reumatoide

Durante e dopo l’intervento di artrodesi cervicale

L’operazione di artrodesi può avere durata variabile a seconda di diversi fattori, in particolare:

  • Il numero di dischi intervertebrali da rimuovere (i “livelli”)
  • La necessità di effettuare o meno anche altri interventi

In sé, il trattamento su un livello soltanto è piuttosto rapido, spesso non si superano i 45 minuti di sala operatoria. I tempi si allungano naturalmente se sono necessari altri interventi di stabilizzazione del tratto cervicale, che possono far salire i tempi chirurgici oltre l’ora.

Degenza

Come abbiamo anticipato, la minima invasività dell’intervento di artrodesi cervicale determina, tra le altre cose, un decorso post-operatorio piuttosto rapido. Il paziente viene tipicamente ricoverato il giorno stesso dell’intervento, trascorre la giornata successiva in osservazione e, se il decorso non presenta alcuna complicazione, viene dimesso la giornata ancora successiva.


DOMANDE FREQUENTI


L’operazione è pericolosa?

Non si può dire di nessun intervento chirurgico che sia completamente privo di rischi: vale anche nel caso dell’artrodesi cervicale. Va però detto che, come è caratteristico delle tecniche mini-invasive, lo stress apportato al fisico del paziente è sostanzialmente ridotto rispetto ai più tradizionali interventi “aperti”, di conseguenza anche il tasso di complicanza risulta più contenuto.
La complicanza più comune è l’infezione, che si tratta nel post-operatorio con un’adeguata terapia farmacologica e, in alcuni casi, con un lavaggio in loco dell’area interessata (necessita un breve ritorno in sala operatoria).
Le complicanze neurologiche, dovute ad un danneggiamento dei nervi nel corso dell’intervento, sono molto più rare e solo in pochi casi comportano conseguenze permanenti. Nella maggior parte dei casi possono dare sintomi quali una leggera alterazione della sensibilità in un braccio o mano, oppure un leggero deficit motorio. Spesso questi sintomi recedono e spariscono da soli nel corso del tempo.

Quando avrò l’impianto “suonerò” in aeroporto al metal detector?

No, le gabbiette intersomatiche sono modellate in materiali che non vengono rilevati dal metal detector: non subirete ritardi né dovrete dare spiegazioni.

Con l’impianto potrò comunque fare le risonanze magnetiche?

Sì, questo tipo di impianti è sicuro e non preclude in alcun modo la possibilità di effettuare esami quali la risonanza magnetica o la radiografia.

Quanto dura la gabbietta intersomatica?

L’impianto intersomatico non si usura e non ha bisogno di venire sostituito dopo un certo numero di anni: favorisce la crescita di osso e rimane in esso inglobato vita natural durante.

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